Logo Tandarts Schoffelen

Inschrijven

Vul hieronder uw gegevens in om zich in te schrijven.

Persoons gegevens
* = verplicht invullen
Voornaam*
Achternaam*
(meisjesnaam)
Voorletters*
Geboortedatum*
dd mm jaar
Geslacht*
Man Vrouw
Adres
 
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon Privé*
Telefoon Werk
Telefoon Mobiel*
E-mail adres*
Burgerservicenummer / sofinummer*
Beroep
Verzekering
 
Basisverzekeraar*
Inschrijfnummer*
Bent u verzekerd voor tandheelkundige kosten?*
Ja Nee
Bij deze verzekeraar?*
Ja Nee
Hoe bent u verzekerd voor tandheelkunde?*
Natura Polis
Restitutie polis
Weet u uw maximum bedrag per jaar?
Ja Nee
Het is
Vragen over uw tandartsverleden
Wanneer was uw laatste bezoek bij de tandarts?
nooit / eerste keer
minder dan 6 maanden geleden
meer dan 6 maanden geleden
meer dan een jaar geleden
meer dan twee jaar geleden
meer dan 5 jaar geleden
Wat is er toen gedaan?
Controle
Pijnklacht
Behandeling
Gaat u regelmatig voor de halfjaarlijkse controle
naar de tandarts?
Ja Nee
Zo nee, waarom niet?
Wat is de reden dat u bij uw vorige tandarts
bent weggegaan?
Bent u wel eens onder behandeling van een
mondhygiënist(e) geweest?
Ja Nee
Reden voor aanmelding*
U kunt meerdere mogelijkheden aanvinken.
Verhuizing
Lang niet geweest
Angst
Problemen met prothese
Ontevreden over huidige gebit
Alleen amalgaam verwijderen
Overige: Uw opmerking
Hoe bent u hier terechtgekomen?
Tandarts.nl
Telefoon Gids
Stadsdeelgids
Advertentie in de krant
Amalgaam Vrij Nederland
Langslopen
Verwezen door Dr. of therapeut
Vrienden / kennissen / familie
Bezocht op internet
Tandheelkundige vragenlijst
 
Bent u tevreden met de stand van uw tanden?
Ja Nee
Heeft u nu problemen met uw gebit?
Ja Nee
Zo ja, kort aangeven wat de problemen zijn
Is uw gebit gevoelig bij
Temperatuurverschillen? Ja Nee
Zoetigheid? Ja Nee
Kauwen en bijten? Ja Nee
Heeft u last van bloedend tandvlees? Ja Nee
Heeft u last van loszittende tanden? Ja Nee
Hoe vaak poets u per dag?
0 1 2 3 of meer malen per dag
Rookt u?
Ja Nee
Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?
Wat vindt u belangrijk in het contact met uw tandarts?
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Wilt u ook andere gezinsleden aanmelden?
Ja Nee
Zo ja, wilt u hier slechts de naam/namen invullen?
En vult u vervolgens voor de overige gegevens
van ieder gezinslid een apart aanmeldformulier in.